پهلوي چپ قرار گيرد. مانوروالسالوا انجام، سر تخت را پايين آورده، و بر انتهاي باز سوند درپوش گذاشته شود. سپس به بيمار اکسيژن داده و فوري به پزشك اطلاع داده شود(21).
– انسداد لوله: به دليل قطع يا كاهش جريان مايع از سوند رخ ميدهد که بايد انفوزيون را به طور موقت قطع كرده و شستشو با سالين و هپارين انجام شود. در صورت عدم تأثير شستشو تلاش در جهت آسپيراسيون لخته و در صورت عدم رفع انسداد از مواد ترمبوليتيك مثل استرپتوكيناز42 استفاده گردد(14 ).
– عفونت خون: با تب، لرز و كشت خون مثبت مشخص ميشود. جهت پيشگيري از بروز آن هنگام تعويض پانسمان بايد نكات استريل رعايت شده، ظرف تغذيه تزريقي بيش از 24 ساعت و ظرف چربي بيش از 12 ساعت باقي نماند.
– كبد چرب: که بايد تستهاي عملكرد كبدي بررسي شود. جهت پيشگيري از بروز آن، بايد از تغذيه با مقادير زياد كربوهيدرات اجتناب نمود(43).
– هايپركاپني43 : به دليل افزايش مصرف اکسيژن و افزايش دياکسيدکربن ايجاد شده و جهت پيشگيري از آن پارامترهاي اكسيژن و دياكسيدكربن بررسي ميشود و 30 تا 60درصد انرژي از چربي تامين گردد(14).
– هايپرگليسمي44 : با تشنگي، سردرد، خوابآلودگي و افزايش دفع ادرار مشخص ميشود. در موارد بروز آن بايد روزانه گلوكز خون، اندازه گيري و ثبت شود. همچنين تغذيه به آرامي آغاز و بتدريج تا حداكثر ميزان آن افزوده شود. انسولين اضافي ممكن است نياز باشد.
– پنوموتوراكس45 : با تنگي نفس شديد و سيانوز مشخص ميشود. اين عارضه در زمان وارد نمودن سوند رخ داده و ممكن است به آرامي ايجاد شود. جهت پيشگيري و درمان فوري، بيمار در طي 24 ساعت اول از نظر زجر تنفسي بررسي گردد.
– ترومبوز وريد مركزي: با ادم يكطرفه گردن، شانه، بازو و درد مشخص گشته و در نتيجه وارد كردن مكرر سوند و يا صدمه ناشي از آن ايجاد ميشود.
– هايپوگليسمي برگشتي46 : با ضعف، ترمور47، تعريق، سردرد، گرسنگي و تشويش مشخص ميشود. جهت پيشگيري بايد محلول TPN48 بتدريج قطع گردد(43).
– عدم تعادل الکتروليتي: که بايد سطح سديم، پتاسيم، کلسيم، کلر، فسفر، منيزيم و دياکسيدکربن را بررسي نموده و به علائم مسموميت آنها دقت شود و تغذيه تزريقي را از نظر سطح الکتروليتي بررسي و علائم عدم تعادل به پزشک اطلاع داده شود.
فراهم کردن کالري کافي جهت پيشرفت در درمان و حمايت سيستم ايمني ضروري است. افزايش دريافت کالري باعث افزايش متابوليسم، افزايش مصرف اکسيژن و افزايش توليد دياکسيدکربن ميشود که اين امر منجر به افزايش فعاليت قلب و ريه جهت تنظيم سطح گازهاي خوني ميگردد. از طرف ديگر افزايش کالري، منجر به افزايش فعاليت غدد درونريز49 ميگردد. همچنين باعث انتقال فسفر50 و ديگر الکتروليتها به داخل سلول شده و يک وضعيت تهديدکننده حيات به نام سندرم تغذيهي مجدد51 را ايجاد ميکند(21). و يکي از عوارض کشنده در بيماران با تغذيهي وريدي تلقي ميگردد و بيماران با سوءتغذيهي طولانيمدت در معرض خطر اين عارضه ميباشند(46) اين سندرم بصورت جابجايي شديد مايع و الكتروليتها تعريف شده كه سبب تغيير سطح خوني آنها و در نتيجه بروز مشكلات خوني، عصبي، عضلاني، گوارشي، كليوي، كبدي، قلبي و تنفسي ميشود. كاهش فسفر، پتاسيم، منيزيم، تغيير متابوليسم گلوكز، نقص ويتامينها و اختلالات تعادل مايع از مهمترين عوارض آن به شمار ميرود و توصيه ميشود قبل از شروع تغذيهي وريدي سطح الكتروليتها كنترل و كمبودهاي احتمالي اصلاح گردد. براي بيماران پرخطر كنترل روزانه اين عوامل حداقل به مدت 7 تا 10 روز ضروري است(43).
به دليل گراني تغذيه تزريقي، نياز به مانيتورينگ دقيق و همچنين افزايش خطر عفونت و عوارض متعدد، توصيه ميگردد تنها در مواردي که تغذيه رودهاي ناکافي بوده، يا منع مصرف داشته و يا زماني که به حمايت تغذيه طولاني مدت نياز است، مورد استفاده قرار گيرد(21).
روش بعدي تغذيه، روش لولهاي ميباشد که اولين بار در سال 1800 استفاده شد (47). زماني كه غذاي دريافتي بيمار به مدت 5 تا 7 روز ناكافي بوده و در صورت عدم وجود مانع، تغذيهي لولهاي براي بيمار شروع ميشود. همچنين بيماران با مشکل در بلع و جويدن، بياشتهايي طولاني مدت، بيماران کمايي و بيماران با نياز تغذيهاي بالا، کانديد تغذيهي رودهاي ميباشند. اين روش در بيماران با پريتونيت منتشر52، انسداد معده و روده، اسهال و استفراغ شديد و ايسکيمي معده و روده منع مصرف دارد(21).
روش تغذيه رودهاي در مقايسه با تغذيه وريدي ايمنتر، فيزيولوژيكتر و ارزانتر بوده و از لحاظ تهيه، تجويز و پايش به طور بارزتري به تغذيه وريدي برتري دارد. بيماراني كه در معرض خطر انتقال باكتري از روده به گردش خون سيستميك هستند مثل سوختگي شديد، بايد دراولين فرصت ممكن، تغذيه از راه لوله آغاز گردد. يكي از ويژگيهاي مهم لوله گوارش، نقش اپيتليوم روده به عنوان سدي در برابر تهاجم ارگانيسمهاي پاتوژن ميباشد. در پي استراحت كامل روده، آتروفي پيشرونده و گسستگي مخاط روده بهوجود آمده و متعاقب آن باكتريها از طريق ديواره روده وارد خون شده و منجر به سپتيسمي ميگردد(18). انجمن تغذيه آمريکا مينويسد: بيماران با تغذيه رودهاي در مقايسه با روش تغذيهي تزريقي مرگ و مير ناشي از عفونت خون و عوارض به دنبال عفونت را کمتر تجربه ميکنند ولي با اين همه عليرغم اعتقادات عموم، تغذيه رودهاي منجر به کاهش ماندگاري در بيمارستان و کاهش مرگ و مير نميگردد. کورتز طي مطالعهاي در سال 2007 بيان کرد که اطلاعات کمي در مورد تأثير سودمندي تغذيهي رودهاي وجود دارد و تحقيقات بيشتري نياز است تا مشخص گردد کدام روش تغديهاي مرگ و مير را کاهش ميدهد(21).
تغذيه رودهاي منجر به كاهش عوارض عفوني، حفظ تماميت مخاط روده،تقويت و رشد سلولهاي موكوسي و افزايش جريان خون سيستم گوارشي ميشود. عليرغم پيشرفت انواع روشهاي تغذيه رودهاي در آيسييو، در طي سالهاي اخير، هنوز هم بيماران انرژي غذايي کافي را بدست نميآورند. بسياري از فاكتورهاي مداخلهگر شامل عدم دسترسي به مواد غذايي مناسب، عدم شناسايي نيازهاي تغذيهاي بيمار و اولويت ندادن کادر درماني به مسئله تغذيه ميباشد.
در مطالعه انجام شده بر روي بيماران بستري در آيسييو تقريباً 36 درصد بيماران كمتر از 90 درصد انرژي موردنياز خود را دريافت ميکنند(38). بنابراين علاوه بر روش غذايي مناسب در تغذيه بيماران، نوع تغذيه و انرژي دريافتي آنان نيز حائز اهميت ميباشد.
در صورت نياز به تغذيه كمتر از 4 هفته، مي توان از لوله بيني- معدي يا بيني- رودهاي استفاده نمود و لوله گذاري از طريق جراحي(گاستروستومي53 و ژژنوستومي54) يا اندوسكوپيک (PEj55، PEG56) براي تغذيه طولاني مدت (بيش از 4 هفته) نياز است. گاستروستومي و ژرژنوستومي يك روش جراحي براي ايجاد سوراخي در معده و يا روده با هدف رساندن غذا و مايعات ميباشد. در بيماران بيهوش اين روش بر تغذيه از راه لوله بيني- معدي برتري دارد در حال حاضر روش گاستروستومي و ژرژنوستومي آندوسكوپيک متداولتر بوده زيرا ايمنتر بوده، نيازي به بيهوشي عمومي نداشته، كنار تخت بيمار و سرپايي انجام گرفته و مقرون به صرفه ميباشد.(17،48)(شکل3). انتخاب هر يک از روشهاي نامبرده بستگي به شرايط بيمار و طول مدت زمان استفاده از لوله تغذيهاي دارد(21).

شکل3- تغذيه به روش ژژنوستومي(45)

برحسب كاربرد، طول لولهها در تغذيه رودهاي ممكن است كوتاه، متوسط و يا بلند باشد علاوه بر وارد كردن دارو و غذا از طريق اين لولهها ميتوان به اهداف ديگر نظير برداشتن فشار از روي معده و روده، خارج كردن گاز و مايع، شستشوي معده و روده، خارج كردن مواد سمي خورد شده، رفع انسداد، ايجاد فشار روي ناحيه خونريزي دهنده و خارج كردن محتويات معده به منظور بررسي آزمايشگاهي دست يافت. سوند بيني- معدي نوعي لوله كوتاه است كه اغلب قبل يا در خلال جراحي مري يا معده از طريق بيني به داخل معده وارد شده و براي استفاده كوتاه مدت (3 تا 4 هفته) به كار ميروند(17). مدجويان مبتلا به گاستروپارزي57، ريفلاکس معده – مروي، بيماران در معرض خطر آسپراسيون و يا با تاريخچه پنوموني ناشي از آسپراسيون، نيازمند جايگذاري لولههاي رودهاي هستند(32). ليكن تحقيقات كيفي نشان ميدهد كه خطر آسپراسيون با تغذيه در دئودنوم و تغذيه در معده يكسان بوده، بنابراين صرف وقت و انرژي براي هدايت كردن لوله به داخل دئودنوم جايز نيست(18).
روش غذارساني در تغذيه لولهاي بر حسب محل قرار گيري لوله در دستگاه گوارش، تحمل بيمار، سهولت دسترسي و هزينه ها مشخص ميشود. غذارساني در اين روش به 4 شكل صورت ميگيرد(17،21،32). که عبارتند از روش تغذيهاي بلوس متناوب، روش قطرهاي متناوب، روش دورهاي و مداوم.(17،21) اين روش تغذيه با استفاده از سرنگ، پمپ تغذيه و کيسههاي غذايي انجام ميگيرد(32).
در روش تغذيه بلوس متناوب58 250 تا 400 سيسي مواد غذايي طي مدت زمان 10 تا 15 دقيقه 4 تا 6 بار در روز تحت نيروي جاذبه وارد معده بيمار ميشود(14،17)(شکل4).

شکل4- تغذيه بلوس متناوب(12)

تغذيهي قطره اي متناوب59 از روشهاي ديگر تغذيه است که در آن 250 تا 300 سيسي مايع غذايي طي مدت زمان 30 تا 60 دقيقه هر 4 تا 6 ساعت به كمك نيروي ثقل وارد معده بيمار ميگردد که اين روش با استفاده از پمپ و يا کيسه انجام ميشود(17،21)(شکل5).

شکل5- کيسهي تغذيهاي(12)
دو روش ذکر شده ساده و ارزان بوده اما بايد توجه داشت كه دادن غذا با سرعتهاي مختلف به خوبي توسط بيمار تحمل نميشود(17).
روش جريان مداوم60 زماني مورد استفاده قرار ميگيرد كه لوله در داخل روده كوچك قرار دارد. اين روش در بيماران مستعد آسپيراسيون و يا در كساني كه تغذيه لولهاي در معده را به خوبي تحمل نميكنند ارجح است. در اين روش تغذيه به طور مداوم با سرعت ثابت و توسط پمپ طي يک دوره 16 تا 24 ساعت با سرعت 50 تا 150 سيسي در ساعت صورت ميگيرد(21)(شکل6).

شکل6-روش جريان مداوم با پمپ(12)
اين نوع تغذيه موجب کاهش نفخ شكم شده و چون غذا در معده باقي نميماند خطر آسپيراسيون را كاهش ميدهد. استفاده از پمپ ضمن بالا بردن هزينه ، راحتي و آزادي را از بيمار سلب ميكند.از طرفي تحقيقات نشان ميدهد در مورد استفاده از سوندهاي بيني- معدي، بلافاصله پس از جايگذاري سوند، امکان تغذيهي کامل وجود داشته اما در لولههاي جايگذاري شده در روده کوچک به دليل محدوديت ظرفيت روده، بايد ابتدا از ترکيبات غذايي رقيقتر و با سرعت آهسته استفاده کرده وظرف چند روز بعد بر غلظت و سرعت محلول غذايي افزود، که اين امر خود منجر به تغذيه ناکافي ميگردد(17). همچنين اين روش در بيماران بستري در آيسييو توصيه ميگردد زيرا حجم باقيمانده معده در اين روش کمتر بوده و منجر به کاهش ابتلا به اسهال در مقايسه با ديگر روشها ميشود(10).
در تغذيه دورهاي61، محلول غذايي با سرعت بيشتر و در زمان8 تا 12 ساعت اغلب طي خواب به بيمار داده ميشود. اين روش در بيماراني كه تغذيه لولهاي آنها قطع شده است و غذا از راه دهان دريافت ميكنند ولي هنوز قادر به دريافت كافي مواد غذايي نيستند ميتواند به عنوان يك روش مكمل، مفيد واقع شود(17).اين روش نياز به مراقبت بيشتر داشته و همچنين سرعت تغذيه در اين روش بيشتر از روش مداوم ميباشد(21).
علاوه بر انتخاب روش تغذيه، استفاده مناسب از ترکيبات تغذيهاي نيز از اهميت خاصي برخوردار است(17). براي مدتها مواد غذايي به وسيله پرستاران آماده ميشد که شامل غذاهاي بلندر شده62

دسته بندی : No category

دیدگاهتان را بنویسید