گردد مطالعات آينده بر روي تعداد موارد بيشتر و طي يک دوره زماني طولانيتر صورت پذيرد، تا راهنمايي جهت انتخاب روش درست و مناسب در اين زمينه باشد(20).
با توجه به اينکه روشهاي تغذيه مختلفي وجود دارد و انتخاب مناسب ميتواند از عوارض آن جلوگيري کند و اينکه چه روشي بر ديگري ارجح است نياز به بررسي و تحقيقات زيادي نياز دارد تا بتوان آنها را مقايسه نمود. در حال حاضر يکي از اين روشها، تغذيه به روش مداوم با استفاده از دستگاه پمپ است لي و همکاران94 (2009) مطالعه کارآزمايي تصادفي با هدف بررسي مقايسهاي ميزان پنوموني در تغديه مداوم با پمپ و بلوس متناوب با استفاده از سرنگ انجام دادند که به اين سوال پاسخ دهند که آيا روش مداوم با پمپ ميتواند در کاهش ميزان پنوموني تاثير داشته باشد؟
مطالعه بر روي 178 بيمار سالمند 60 سال و بالاتر که تغذيهي لولهاي مي شدند در بيمارستان هونگکونگ95 چين انجام شد. اطلاعات اوليه شامل تشخيص بيماري، انديکاسيون تغذيهي لولهاي، وضعيت عملکردي- تغذيهاي و عکس سينه پايه جهت ورود به مطالعه در نظر گرفته شده بود. بيماران با علائم عفونت (درجه حرارت تمپانيک بالاي 5/37، لکوسيتوز)، بيماراني که در حال حاضر با پمپ تغذيه ميشدند، وجود عکس سينه غيرطبيعي، بيماران با هيپوکسي96حاد و مزمن نيازمند به دريافت اکسيژن يا اشباع اکسيژن خون شرياني 97 کمتر از 92 درصد در هواي اتاق و اميد به زندگي کمتر از 4 هفته وارد مطالعه نشدند. رضايت شرکت در پژوهش از بيمار يا قيم قانوني او اخذ گرديده و پس از کسب تاييد از کميته اخلاق دانشگاه هونگکونگ بيماران به صورت تصادفي به يکي از دو روش بلوس متناوب با استفاده از سرنگ و روش مداوم با استفاده از پمپ، تغذيه شدند.
در تغذيه به روش بلوس 93 بيمار با استفاده از سرنگ، مواد غذايي را به ميزان 250 تا 400 ميليليتر در ساعت، 4 تا 5 بار در روز و در تغذيه با استفاده از پمپ، 85 بيمار حداکثر 80 ميليليتر ماده غذايي در هر ساعت و طي يک دوره 16 ساعته در روز، دريافت داشتهاند. حجم، نوع مواد غذايي و ميزان کالري دريافتي روزانه درهر دو گروه يکسان بود همچنين جهت پيشگيري از آسپيراسيون و ريفلاکس در طول تغذيه سر تخت 30 درجه بالا قرار داده شده و در دو گروه 50 ميليليتر آب بعد از هر 4 ساعت داده ميشد در صورتي که حجم باقيمانده غذا قبل از تغذيهي بعدي از 100 ميليليتر بيشتر بود به مدت يک ساعت گاواژ قطع ميگرديد .
اندازهگيري درجه حرارت به روش تمپانيک98 و پالساکسيمتري99، توسط پرستار حداقل يک بار در روز انجام ميگرفت پزشکان محقق حداقل دو بار در هفته بيماران را از نظر پنوموني تا زمان ترخيص مورد بررسي قرار دادند وجود دو علامت اصلي افزايش ترشحات ريوي و تغييرات ناشي از پنوموني در عکس سينه و يا وجود يکي از دو علامت اصلي ذکر شده با دو علامت فرعي نظير افزايش يا کاهش گلبول هاي سفيد خون، کاهش فشار اکسيژن شرياني کمتر از 92 درصد در هواي اتاق و افزايش درجه حرارت تمپانيک بيشتر از 38 درجه، نشانگر پنوموني بوده است. همه نمونهها تا 4 هفته از نظر شيوع پنوموني و ميزان مرگ و مير مورد پيگيري قرار گرفتند. 52(9/55 %) بيمار تحت تغذيهي بلوس و 51(60 %) بيمار تحت تغذيه با پمپ قبل از اتمام مطالعه ترخيص شدند. جهت تجزيه و تحليل آماري از تيتست و کااسکوئر استفاده گرديد بررسيها نشان داد که 12 بيمار (1/14%) در تغذيه به وسيله پمپ و 14 بيمار (1/15 %) در روش بلوس دچار پنوموني شدند و 13 بيمار(14%) در روش تغذيهي بلوس و7 بيمار (2/8 %) در روش تغذيه با پمپ در طي دوره 4 هفته فوت کردند تفاوت معنيدار آماري در بين دو گروه از نظر پنوموني و مرگ وجود نداشت.
شواهد کمي مبني بر استفاده از پمپ جهت پيشگيري از آسپيراسيون وجود دارد البته در بروز آسپيراسيون غير از روش تغذيه ميتوان به بهداشت دهان و دندان اشاره نمود لذا از اين پژوهش نتيجه گرفته ميشود که آسپيراسيون تراکئوبرونشيال محتويات معده عامل خطر مهمي در بروز پنوموني در بيماران بد حال و سالمند محسوب ميشود که با توجه به اينکه اکثر نمونههاي اين تحقيق کهنسال بودند، در هر دو روش تغذيه، در ميزان بروز آسپيراسيون و در نتيجه پنوموني و مرگ و مير تفاوت معني دار آماري وجود نداشت(27).
آسپيراسيون تنفسي از عوارض خطر ناک و تهديد کننده حيات در بيماران با تغذيه لولهاي ميباشد که فاکتورهاي متعددي در بروز آن دخيل ميباشند. شناسايي اين عوامل خطرساز و چگونگي کنترل آن امري لازم و ضروري در اين گونه بيماران تلقي ميشود لذا متني و همکاران ( 2008 ) مطالعه توصيفي آيندهنگر با هدف بررسي ميزان آسپيراسيون تراکئوبرونشيال100 محتويات معده ، دفعات101، پيامد102 و عوامل خطرساز103 آن در بيمار بستري در بخش آيسييو، که تغذيه لولهاي ميشدند، انجام دادند . جمعآوري داده ها در طي يک دوره دو ساله از نوامبر 2002 تا دسامبر 2004 انجام شد. محيط پژوهش در اين مطالعه 5 مرکز آيسييو و تروما در ايالت آمريکاي مرکزي بوده و نمونه پژوهش 360 نفر از بيماران بزرگسال بستري در اين بخشها را شامل ميشد.
رضايت جهت شرکت در پژوهش از بيمار يا قيم قانوني او اخذ گرديد. از معيارهاي ورود به مطالعه شامل بستري بودن در بخش آيسييو، اتصال به دستگاه ونتيلاتور، تغذيه از راه لولهي بينيمعده و يا دهاني- معده بوده در صورتي که در زمان ورود به مطالعه براي هر بيمار تشخيص پنوموني104 داده ميشد از مطالعه حذف ميگرديد. همچنين بيمار تحت تغذيه با ژژنوستومي وارد مطالعه نميشدند. هريک از 360 بيمار طي يک دوره سه روزه بررسي شدند. همچنين در اين پژوهش فاکتورهاي خطر پنوموني ناشي از آسپيراسيون شامل: بالا قرار دادن سر، سطح هوشياري، ميزان آرام بخشي105، محل لوله تغذيه، حجم باقيمانده معده، استفراغ، ريفلاکس معده – مروي106 و تاثير برخي داروها ارزيابي و بررسي شد. براي بررسي شدت آسپيراسيون، بيماران به دو گروه تقسيم شدند (آسپيراسيون کمتر از 25 درصد و آسپيراسيون بيشتر از 25 درصد) وجود پپسين در ترشحات ريه به عنوان نشانهاي جهت وقوع آسپيراسيون تلقي گرديد.
جمعآوري نمونه ها توسط يک پرستار محقق و طي ساکشن لوله تراشه انجام شد و طي مدت زمان يک ساعت جهت بررسي و آناليز از جهت وجود پپسين به آزمايشگاه ارسال شد. آزمايشات ايمنواسي107 بر روي ترشحات، از جهت وجود پپسين انجام شد و پس از مثبت شدن آن تشخيص آسپيراسيون با کمک راديوگرافي قفسه سينه تاييد ميشد همچنين بررسي گاز هاي خون شرياني108 ميزان گلبول سفيد خون 109 و درجه حرارت بيمار نيز کنترل ميگرديد. در اين مطالعه جهت تعين ارتباط ميان آسپيراسيون و پنوموني، 01/0 با قدرت 100% بررسي شد. جهت تجزيه و تحليل آماري از تيتست ، کااسکوئر و از تست دقيق فيشر110 زماني که حجم نمونه کم بود استفاده گرديد. از کل 5857 ترشحات جمعآوري شده جهت بررسي پپسين، 3/31 مثبت شدند. درصد ترشحات مثبت از نظر پپسين در 360 بيمار از 0 تا 100 درصد بوده است و حداقل يک مور د آسپيراسيون در 9/88 درصد بيماران طي سه روز بررسي، ديده شد. درصد ترشحات با پپسين مثبت در بيماران با تشخيص پنومونيدو برابربيشتربود (2/18 1/21 در مقابل 1/ 25 4/42 با 1 00/0 p ).
جهت بررسي عوامل خطر، داده ها نشان مي دهد که در 4/1 درصد از بيماران سر تخت بيش از 45 در جه بالا بوده و در 1/6 درصد بيشتر يا مساوي 40 درجه و در 1/38 درصد کمتر از 30 درجه بالا بوده است و ميزان آسپيراسيون در بيماراني که داراي زاويه سر کمتر از 30 درجه بودند بيشتراتفاق افتاده است (56% در مقابل 6/67% ). همچنين داده ها نشان داد که ميزان آسپيراسيون در افراد با Gcs 111 کمتر از 9 بيشتر ميباشد ( 1/65 % در مقابل 2/76% ). در بررسي از نظر سطح داروهاي آرام بخش با استفاده از معيار 112VICS، نتايج حاصله تفاوت معنيداري را بين دو گروه نشان نداد. مدت زمان بستري در آيسييو در گروه با آسپيراسيون بالا، دو روز بيشتر بوده اما اين تفاوت از نظر آماري معنيدار نميباشد. از نظر قرار گيري محل لوله تغذيه، نتايج نشان داد که ميزان وجود پپسين در ترشحات تراشه در بيماران با تغذيه معدي بيشتر از تغذيه رودهاي مي باشد (01/20 1/24 در مقابل 32/25 6/35 ) که اين تفاوت از نظر آماري معنيدار مي باشد(1 00/0p ). حجم باقيمانده معده در گروه با آسپيراسيون بالا در مقابل گروه با آسپيراسيون پايين بيشتر بوده اما اين تفاوت نيز از نظر آماري معنيدار نبوده و در بررسي از نظر استفراغ از 33 مورد استفراغ در 20 بيمار، نشان داده شده است که 16 بيمار از اين 25 بيمار در گروه با آسپيراسيون بالا بوده اند. براي بررسي تاثير ساکشن معده بر ميزان آسپيراسيون، نتايج نشان داد که در 44 مورد از 141 بيمار با تغذيه رودهاي، آنهايي که يک دوره ساکشن معده داشتند وجود پپسين در ترشحات تراشه %7/19 9/18 بود. در حالي که در بيماراني که ساکشن معده در آنها صورت نگرفته است وجود پپسين % 8/19 4/26 ميباشد. در استفاده از داروهاي فلج کننده در 103 بيمار تفاوت معنيداري بين دو گروه ديده نشد و همچنين در استفاده از ترکيبات مخدر113، در دو گروه تفاوت معنيداري ديده نشد. از 30 بيمار با ريفلاکس معده به مري 21 نفر يک دوره آسپيراسيون را تجربه کردند. وقتي فاكتورهاي خطر،‌ استفراغ (005/0 = P) بالا بودن سر كمتر از 30 درجه(03/0 =P ) ،‌ Gcs كمتر از 9 (03/0 = P) و وجود ريفلاكس معده به مري (02/0 = P) وارد مدل لجستيك شدند، نشان داد كه با ضريب اطمينان بيش از 95 % با دامنهي ميانگين 04/1 تا 54/2، 6/1 بار خطر بروز آسپيراسيون بيشتر پيشبيني ميشود. از طرف ديگر يافته ها نشان داد که از فاکتورهاي خطر در ايجاد پنوموني، آسپيراسيون مهمترين عامل بروز آن ميباشد ( 1 00/0 p ) و به ترتيب، بالا بردن سر کمتر از 30 درجه (01/0 =p )، Gcs 9 (01/0 =p )، سطح آرامبخشي کمتر از 35 (01/0 p)، دارو هاي فلج کننده (003/0 = P )، مخدر ( 037/0( p = و سن پايينتر (01/0p =) مهمترين عوامل خطر ميباشند. زماني كه اين متغير ها تحت آناليز رگرسيون لجستيك قرار گرفتند، تنها آسپيراسيون (001/0 P )، سطح آرامبخشي كمتر يا مساوي 35 (009/0 = P) و استفاده از داروهاي فلجكننده (001/0 = P) در مدل باقي ماندند و همچنين تجزيه و تحليل نشان داد كه با ضريب اطمينان بيش از 95 % و با دامنه ميانگين 64/2 تا 5/6، خطر بروز پنوموني، 19/4 بار در گروه با آسپيراسيون بالا، بيشتر پيشبيني ميشود.
از آنجايي که آسپيراسيون يک عارضه شايع در بيماران بد حال با تغذيه لولهاي ميباشد و به عنوان يک فاکتور خطر اساسي براي ايجاد پنوموني تلقي ميگردد لذا آگاهي و شناسايي از عوامل خطر ساز آن امري ضروري ميباشد که در اين مطالعه سعي شده اين فاکتور ها و ميزان تاثير هر کدام درايجاد آسپيراسيون مورد سنجش قرار گيرد(28).
تغذيه از راه لوله بيني – معدي (NGT)114 براي بسياري از بيماران که قادر به بلع نيستند و يا دچار انسداد پاتولوژيکي در حلق و مري ميباشند ضرورت دارد. اما هنوز در مورد ارجحترين روش تغذيه از راه NGT نظرهاي متفاوتي وجود دارد بولينگ و همکاران115 (2008) در ناتينگهام116 تحقيق کارآزمايي تصادفي متقاطع آيندهنگري تحت عنوان تاثير تغذيهي مداوم و بلوس از طريق NGTبر روي برگشت غذا ازمعده به مري117 انجام دادند 12 فرد مذكر، از طريق آگهي و به صورت داوطلبانه، به عنوان نمونههاي پژوهش انتخاب شدند دليل انتخاب افراد مذکر کنترل اثر سيکل ماهانه بر روي دستگاه گوارش بوده ساير معيارهاي انتخاب نمونهها شامل: سن بين 18 تا 65 سال و دارا بودن شاخص توده بدني (BMI)118 18 تا 27 بوده است. معيار هاي خروج نمونه شامل دارا بودن سابقهي بيماري ريفلاکس معده – مروي، بيماري تحريک

دسته بندی : No category

دیدگاهتان را بنویسید