، افزودنيهاي ويتاميني و معدني بود. در حال حاضر فرمولاي63 صناعي زيادي در دسترس است برخي از آنها از نظر غذايي کامل، برخي مخصوص بيماريهاي خاص و برخي به شکل تکميلي با مواد غذايي ديگر استفاده ميگردند. مواد غذايي صناعي به مواد تهيه شده و مخلوط شده ارجحيت دارند زيرا ماده غذايي آنها مشخص و اسمولاليته آنها معين و از نظر باکتريولوژي64 مناسب بوده و نگهداري و مصرف آنها راحتتر ميباشد. در حال حاضر بيش از 80 نوع فرمولاي آماده در بازار وجود دارد(47).
انتخاب نوع فرمولا، بستگي به وضعيت دستگاه گوارش و نيازهاي غذايي بيمار دارد. مشخصات نوع محلول غذايي بر اساس تركيب شيميايي منابع غذايي(پروتئين، كربوهيدرات و چربي) ميزان كالري، اسمولاليته، قابليت هضم، ويتامينها و املاح موجود، عاري بودن از ميكروب و هزينه آن مورد ارزيابي قرار ميگيرد. برخي از اين غذاهاي تجارتي از نظر شيميايي به گونهاي تهيه شدهاند كه آماده جذب ميباشند برخي از آنها تركيبي از پروتئين، مواد قندي و چربيها هستند ولي بعضي ديگر حاوي يك دسته از مواد غذايي مانند كربوهيدرات يا پروتئين ميباشند. تعدادي از آنها هم از تركيب خاصي برخوردار بوده وهمانطور که گفته شد براي يك بيماري خاص قابل استفاده هستند مثلا براي نارسايي كليه از نپرو65 و در بيماري انسدادي مزمن ريوي از پولموكير66 استفاده ميشود. براي پيشگيري از بروز اسهال، بعضي از تركيبات غذايي حاوي فيبر هستند. بعضي از آنها به عنوان مكمل غذايي مورد استفاده قرار ميگيرند حال آنكه برخي ديگر براي تامين کل نيازهاي غذايي به كار ميروند. متخصصين تغذيه با كمك پزشك و پرستار بهترين تركيب غذايي را بر حسب نياز فردي بيماران تعيين ميكنند(17).
تغذيه لولهاي علاوه بر فوايد و مزاياي زياد داراي عوارضي نيز ميباشد. اين عوارض به سه دسته تقسيم شده و عبارتند از عوارض: معدي- رودهاي، متابوليك و مكانيكي.

1- عوارض معدي – رودهاي:
– اسهال (شايعترين ): به دفع مدفوع بيش از 200 سيسي در روز اطلاق ميگردد(49) بروزاسهال در بيماران با تغذيهي رودهاي حدود 2 تا 68 درصد بوده(27).و اين ميزان در بيماران بستري در آيسييو بيشتر ميباشد(50). غذاي هايپراسمولار، ورود سريع غذا، غذاي آلوده به ميکروب، کمبود لاکتاز و غذاي سرد از عوامل ايجاد اسهال ميباشند. جهت پيشگيري از اين عارضه بايد سرعت ورود وحرارت مواد غذايي را کنترل و از مواد غذايي همدما با محيط استفاده نمود. هر 4 ساعت يکبار بايد محلول جديد جايگزين محلول قبلي شده و کيسهي محلول غذايي و لوله مرتبط روزانه تعويض شود(17،32).
– تهوع واستفراغ: به دليل تغيير در سرعت ورود يا نوع محلول غذايي هايپراسمولار و تخليه ناکا في معده، به وجود ميآيد. جهت جلوگيري از آن، ميزان غذاي باقيمانده در معده کنترل گردد(17،32) و در صورت وجود حجم باقيمانده بيش از 100 سيسي، به پزشک اطلاع داده شود(10).
– سندرم دامپينگ67: به علت ورود هوا به معده، حجم زياد غذا، مواد غذايي سرد، ورود سريع مواد غذايي هايپراسمولار به روده باريک و تخليه سريع مايعات از معده به وجود ميآيد. اين عارضه در نتيجه کاهش حجم خون در گردش، با علائمي مثل تعريق، ضعف، تاکيکاردي، سياهي رفتن چشم68 مشخص ميگردد. جهت پيشگيري آن بايد محدوديت مقدار مايع مصرفي طي تغذيه، وجود فيبر غذايي، سرعت ورود و همدمايي محلول با دماي محيط را کنترل کرده و از ورود هوا به داخل لوله اجتناب گردد. همچنين دراز کشيدن و تزريق سالين به بهبود اين وضعيت کمک ميکند (48).
– يبوست: به علت کمبود فيبر، غذاي سرد، کمبود مايعات دريافتي و مصرف داروي مخدر ايجاد ميشود. جهت کنترل يبوست بايد به ميزان کافي آب به غذا اضافه گشته و محلول غذايي حاوي فيبر مناسب باشد. با بررسي عوارض جانبي داروها و نهايتا استفاده از نرم کننده مدفوع يا ملين ميتوان با اين عارضه مقابله نمود (47).

2- عوارض متابوليک:
عوارض متابوليک و الکتروليتي يکي از عوارض شايع در بيماران با تغذيهي رودهاي محسوب ميگردد(51). که شامل:
– افزايش قند خون: در 10 تا 30 درصد موارد ديده ميشود(51) و به دليل عدم تحمل گلوکز وکربوهيدرات بالاي محلول غذايي ايجاد ميگرددد. کنترل مرتب سطح گلوکز خون و مشاوره غذايي جهت انتخاب محلول غذايي مناسب، از روشهاي کنترل اين عارضه ميباشد.
– کم آبي وازتمي: در نتيجه استفاده از محلول غذايي هايپراسمولار همراه با دريافت ناکافي آب، ايجاد ميشود. جهت کنترل بايد نوع محلول را تغيير داده، سرعت ورود و مقدارآب موجود را بررسي نمود. معمولا در تغذيه مداوم هر 4 ساعت يک بار و درتغذيه متناوب بعد از هر بار تغذيه از آب استفاده ميگردد.
– افزايش Co2 : علت آن تغذيه با مقادير بالاي کربوهيدرات است. به منظور پيشگيري بايداز رژيم کمکربوهيدرات و چربي بيشتر، خصوصاً دربيماران با مشکلات تنفسي و وابسته به ونتيلاتور استفاده گردد(17،32).

3- عوارض مکانيکي:
– جابجايي لوله: علت احتمالي آن سرفه زياد، استفراغ، افزايش فعاليت و لوله گذاري راه هوايي ميباشد. جهت جلوگيري بايد محل قرارگيري لوله قبل ازشروع هر بار تغذيه کنترل شود.
– انسداد لوله: بدليل عدم شستشوي لوله و دادن داروهاي خرد شده از طريق سوند ايجاد ميشود. جهت پيشگيري بايد داروها به شکل مناسب خرد ونرم شوند. در صورت امکان از داروي مايع استفاده شده ولوله قبل وبعد ازهر بار دادن دارو با آب گرم شستشو گردد(47).
– تحريک نواحي بيني وحلق: که به علت ثابت کردن نا مناسب لولههاي بزرگ ايجاد ميشود از ديگر عوارض مکانيکي تغذيه لولهاي است. جهت کنترل آن بايد مخاط بيني حلقي هر4 ساعت يکبار بررسي شود، لوله با نوار چسب ثابت شود تا از وارد آمدن فشار به سوراخ بيني جلوگيري گردد(12،17).
– دهان خشک69: به دليل عدم دريافت مواد غذايي از طريق دهان و تنقس دهاني ايجاد ميشود. شستشوي دهان با استفاده از آب گرم، مسواک کردن و اسنفاده از ژل جهت چرب کردن لبها، از اقدامات کمک کننده محسوب ميشود(21).
– عوارض مرتبط با تداخل دارو و غذا: نقص در شناخت اين عارضه منجر به نقص در درمان، مسموميت و در نهايت تهديد به حيات ميشود(52،53،54،55).
– آسپيراسيون ريوي: در 80 درصد بيماراني که مواد غذايي از طريق لوله وارد معده يا دئودنوم آنها ميشود برگشت مواد غذايي گزارش شده است. اين مسئله، يکي از مهمترين و بحث انگيزترين عوارض در بيماران با تغذيه گوارشي ميباشد(18). متني از آن به عنوان شايعترين عارضه جدي در بيماران با تغذيه رودهاي ياد کرده است(28). و يکي از علل منجر به مرگ در بيماران با تغذيهي لولهاي ميباشد(56،57) آسپيراسيون منجر به ايجاد پنوموني ميگردد که مسئول ايجاد 15 تا 20 درصد عفونتهاي بيمارستاني بوده و باعث افزايش 24 درصدي روزهاي بستري و افزايش 39 درصدي هزينه ها ميشود. بيشتر موارد پنوموني در نتيجه آسپيراسيون محتويات داخلي70 خصوصا معده، ايجاد ميشود. پنوموني بيمارستاني همچنين باعث افزايش مرگ و مير در بيماران ميگردد(44) آسپيراسيون زماني اتفاق ميافتد که بيمار نتواند هماهنگي بين گلوت، حلق و سرفه برقرار کند. همانطور که گفته شد احتمال وقوع ريفلاکس به هنگامي که لوله تغذيه در معده يا دئودنوم باشد يکسان است (18) علل ديگر شامل: جايجايي لوله، نقص در رفکس اقزدن، وضعيت خوابيده به پشت، بيماران با تهويهي مکانيکي، کاهش سطح هوشياري، وجود لولهي تغذيه، جراحي، سن بالاي 65 سال(58،59،60) التهاب مري71، ريفلاکس معده – مروي72، سابقه پنوموني قبلي، نقايص نورولوژيک، کاهش بهداشت دهان و دندان، استفاده از داروهاي آرامبخش، عدم تناسب بين پرستار و بيمار و نوع روش تغذيه بلوس يا مداوم ميباشد. با اين فرض که تغذيهي بلوس باعث کاهش فشار اسفنگتر تحتاني مري73 و در نتيجه افزايش ريسک آسپيراسيون ميگردد از طرفي پاريش عنوان ميکند مطالعهاي وجود ندارد که بيان کند کدام روش تغذيه به طور دقيق منجر به کاهش آسپيراسيون ميشود(61،29). و هنوز تاثير نوع روش تغذيه به عنوان يک فاکتور موثر در ايجاد آسپيراسيون مشخص شده نميباشد(62).
آسپيراسيون جزء عوارض جدي در تغذيه رودهاي بيماران بدحال بوده که در صورت عدم تشخيص و درمان منجر به ايجاد آبسه ريوي74، پنوموني نکروتيک75 و آمپيم76 ميشود(24). جهت کاهش اين عارضه با اندازه گيري PH مايع خارج شده، از محل آن ميتوان اطمينان حاصل کرد. در صورت PH 1 تا 5، لوله در معده حدود 6 در روده واگر 7 يا بالاتر باشد لوله در ريه ميباشد. همچنين بايد محل لوله قبل از هر تغذيه در روش متناوب وهر 4 تا 6 ساعت در روش مداوم چک شود (32). در حين تغذيه سر بيمار بايد 45 درجه بالا باشد (63) ودر صورت وجود منعي براي قرارگيري در اين وضعيت، بايد بيمار به پهلوي راست قرار داده شود. جهت تسهيل در تخليه معده، پر بودن کاف لوله تراشه يا تراکئوستومي در طي تغذيه ضروري است .در صورت امکان ميتوان از داروهايي نظير متوکلوپراميد77 جهت تخليه بهتر معده وکاهش احتمال رگورژيتاسيون استفاده کرد. کنترل حجم باقي مانده معده((GRV 78هر 4 تا 6 ساعت در روش مداوم و قبل از هر بار تغذيه در روش متناوب، و بررسي صداي روده الزامي است (17).
اندازهگيري GRV هنوز به عنوان يک مسئله بحثانگيز ميباشد(9). استاندارد دقيقي وجود ندارد که نشان دهد وجود چه ميزان ازGRV ايمن ميباشد. مطالعات زيادي بيان کردهاند که با GRV بيش از 200 سيسي، تغذيه بايد قطع گردد. کارشناسان اخيرا اين ميزان را 400 تا 500 سيسي عنوان کردهاند(66،67).از طرفي ديگر مطالعات نشان ميدهد که ارتباط معنيداري بين GRV و آسپيراسيون وجود ندارد و در بيمار با GRV بيش از 400 تا 500 سيسي نيز هيچگونه شواهد باليني از نظر عدم تحمل ديده نشده است(38).
نتايج پژوهش مک کليو79 وهمکاران(2005) نيز نشان داد که بين آسپيراسيون و افزايش GRV ارتباط معنيداري وجود ندارد (65). از آنجاييکه ميزان بروز آسپيراسيون در لولههاي تغذيه با قطر بزرگتر بيشتر است، بنابراين استفاده از لوله با قطر داخلي کوچکتر توصيه ميگردد. بيمار از نظر نفخ شکم بررسي شده و تحمل معده نسبت به غذاي گاواژ شده، ابتدا هر2 ساعت يکبار و با بهبود شرايط بيمار به دفعات کمتر کنترل گردد. عدم تحمل با علائمي نظير نفخ شکمي، درد شکم، يبوست، کاهش صداي روده وحجم باقيمانده معده بيش از 200 ميليليتر در تغذيه از راه نازوگاستريک وبيش از 100 ميلي ليتر در تغذيه از راه گاستروستومي مشخص ميشود(9).
جهت بررسي وقوع آسپيراسيون سه روش وجود دارد(66) که شامل: تست گلوکز که طي آن گلوکز موجود در ترشحات ريه اندازهگيري مي شود اين تست حساسيت پاييني دارد و ممکن است نتايج مثبت کاذب دهد خصوصا زماني که گلوگز مواد غذايي کم باشد نتيجه آن قابل اعتماد نميباشد(9). روش بعدي اندازهگيري پپسين80 در ترشحات ريوي ميباشد. بررسي نمونههاي حيواني بيانگر نتايج مثبت در بيش از 90% حيوانات آزمايشگاهي بوده است(38،9).
روش ديگر، اضافه کردن متيلنبلو به مواد غذايي و مشاهده رنگ آبي در ساکشن ترشحات راه هوايي بيمار ميباشد که به شکل روتين از سالها قبل استفاده ميگردد(9،38). لازم به ذکر است که متيلنبلو مادهاي است که از طريق دستگاه گوارش جذب ميشود و غلظت آن در بافتها کاهش يافته و به شکل لوکومتيلن بلو درآمده و به همراه ساير داروهاي تغيير نيافته از ادرار دفع ميشود. اين ماده در غلظتهاي کم موجب افزايش سرعت تبديل متهموگلوبين به هموگلوبين ميشود و در بيماران مبتلا به مت هموگلوبينمي، متيلنبلو به وسيله متهموگلوبين ردوکتاز گويچه هاي قرمز به لوکومتيلنبلو احيا شده و سپس لوکومتيلن بلو موجب احياي مت هموگلوبين به هموگلوبين مي شود. همچنين اين ماده آثار ملايم گندزدايي داشته و در عفونت

دسته بندی : No category

دیدگاهتان را بنویسید