دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني
چهارچوب اين پژوهش پنداشتي بوده و بر اساس مفهوم تغذيه استوار است و در راستاي آن مفاهيمي چون اهميت تغذيه، تغذيه در آيسييو، حمايت و روشهاي مختلف تغذيه و عوارض ناشي از آن با تاكيد بر آسپراسيون تنفسي29 مورد بررسي قرار ميگيرد.
بر اساس سلسله مراتب نيازهاي مازلو30 تغذيه نيز مانند هوا در سطح نيازهاي اساسي بشر ردهبندي ميشود و بدون آنها وقوع مرگ حتمي است(36،37،38) و از جمله نيازهايي است كه در سراسر دورهي زندگي تداوم داشته و همراه با سلامت و بيماري تغيير ميکند. تغذيه مناسب، سلامت جسم و فكر را تامين مينمايند. غذا خوردن از همان ابتدا به صورت ساده، يكي از نيازهاي بشر بوده است. اين نياز ممكن است منبع لذت، تفريح، حادثه اجتماعي، موقعيت سياسي، سمبل مذهبي، نشانهي فرهنگي و يا جزء يك معالجه پزشكي باشد. بنابراين غذا خوردن و تغذيه، معاني متفاوتي براي افراد مختلف دارد و تغيير عادات غذايي فرد ممكن است مشكل بوده و به كندي صورت پذيرد(33).
بدن جهت توليد انرژي، متابوليسم و ترميم سلولها، عملكرد ارگانها، رشد و حرکت نيازمند سوخت بوده كه از غذا تامين ميگردد. نياز به انرژي شخص در حقيقت ميزان متابوليسم پايه (BMR)31 ناميده ميشود و عواملي مثل سن، جنس، توده بدني، سطح فعاليت، تب، گرسنگي، بيماري، جراحت و عفونت روي نياز به انرژي تاثير ميگذارد.
بدن به اشكال مختلف از تغذيه استفاده ميكند هر سلول به كربوهيدرات، چربي، پروتئين، آب، الكتروليت، عناصرمعدني و ويتامين نياز دارد تا انرژي لازم براي نگهداري اعمال طبيعي را فراهم نمايد(32).
بنابراين با توجه به نقش تغذيه در سلامت فرد، ميتوان آن را جزء مهم و ضروري زندگي بشر تلقي نمود و تغذيهي ضعيف ميتواند باعث كاهش جدي سطح سلامت فرد گردد(33).
در حال حاضر تغذيهدرمانيپزشكي (MNT) 32 به عنوان يك راهكار درماني براي بيماران خاص، به ويژه زماني كه مددجويان در خطر سوءتغذيه هستند شناخته شده است. تغذيهدرماني بيشتر بر افزايش دريافت كالري، پروتئين و ساير مواد غذايي متمرکز ميشود چرا كه در صورت عدم تامين نيازهاي تغذيهاي، اكثر بيماران، با عوارض بيماري، عدم پاسخدهي كافي به درمانهاي انجام گرفته و نهايتا بستري طولاني روبهرو ميگردند.
تغذيه در مورد بيماران بستري در بيمارستان به ويژه بيماران بخش آيسييو بيشتر حائز اهميت بوده وحمايت تغذيهاي در اينگونه بيماران به عنوان يک بحث چالشبرانگيز ميباشد(38).
در طي بيماري، فرد درجاتي از اختلال عملکرد سلولي، فرآيند التهابي و اختلال عملکرد ميتوکندري33 را تجربه ميکند. در نتيجه اين فرآيندها و عدم توانايي بيماران براي تغذيهي کافي از طريق دهان، فرد دچار سوءتغذيه، اختلال سيستم ايمني، نارسايي ارگانها و در نهايت مرگ ميشود. در نتيجه تغذيهدرماني مصنوعي از طريق تزريقي و يا لولهاي جهت مراقبت استاندارد در اينگونه بيماران لازم و ضروري ميباشد(39).
حمايت تغذيهاي در بيماران بستري در آيسييو بر سه هدف حفظ توده بدن، حفظ عملکرد سيستم ايمني و کاهش عوارض متابوليک استوار ميباشد(39). تغذيه كافي و مناسب يك اصل بنيادي در درمان اينگونه بيماران تلقي ميگردد. تمامي بيماران بستري در بخش مراقبت ويژه تاريخچهاي از کاهش دريافت مواد غذايي را از زمان قبل از پذيرش در بخش گزارش ميکنند. بي اشتهايي، اضطراب، برخي درمانهاي پزشکي و جراحي و همچنين انجام برخي فرآيندهاي پاراکلينيک مانع دريافت موثر مواد غذايي در اين بيماران ميگردد و از طرفي ديگر به دليل قرارگيري بدن در يك شرايط پراسترس نظير عفونت، جراحي، تروما و نارسايي ارگانها نياز به انرژي بيشتري داشته و در معرض خطر سوء تغذيه قرار دارند(40). تخمين زده ميشود که نياز به انرژي اين دسته از بيماران، روزانه 8000 تا 10000 كيلوكالري ميباشد و از طرف ديگر به دليل كاهش سطح هوشياري، ضعف، اختلال در بلع، استفراغ، وجود راه هوايي مصنوعي و يا تروما قادر به تامين نيازهاي تغذيه خود از راه دهان نميباشند. بنابراين حمايت تغذيهاي بيماران بدحال يكي از جنبه هاي اساسي در روند مراقبتي ميباشد كه بايستي از ابتدا مورد توجه قرار گيرد(41).
بيماران بستري در بيمارستان، جزء افراد مستعد سوءتغذيه محسوب ميگردند(37). آمارها ميزان سوء تغذيه در بيماران بدحال را 30 تا55 درصد گزارش ميكند(38). زيگلر34 در مطالعهاي در سال 2005 نشان داد که حدود 55 تا 90 درصد بيماران بستري در آيسييو نياز به کنترل دقيق غذايي دارند(40) که در صورت تامين نيازهاي تغذيهاي اين بيماران ميتوان از كاهش ضعف عضلاني و كاهش اختلال عملكرد ارگانها پيشگيري نمود و قدرت دفاعي سيستم ايمني بدن را افزايش داد. در طي بيماريهاي شديد با افزايش نياز متابوليك، نياز به مواد غذايي 50 درصد افزايش مييابد بنابراين برقراري حمايت تغذيهاي در حين درمان مزاياي زيادي دارد(38) و در مورد اغلب بيماران شديدا بدحال كه در آيسييو بستري ميباشند با حمايت تغذيهاي، ميتوان به طور چشمگيري بقا را افزايش داد. شروع حمايت تغذيهاي طي 24 ساعت از شروع آسيب يا بستري در آيسييو، مرگ و مير را به ميزان 50 درصد كاهش ميدهد(34).
بر اساس نتايج بررسي انجام شده در سال 2006 در آمريکا، تقريبا يک پنجم بيماران بستري در بيمارستان كمتر از نصف نيازهاي تغذيهاي تخمين زده شده را دريافت داشتهاند و گفته شده كه اين ميزان در بيماران بستري در آيسييو كه تغذيهي لولهاي دارند نيز تقريبا نصف ميزان كالري تخمين زده شده ميباشد(9).
عدم کنترل و بررسي مداوم وضعيت تغذيه، به موقع و صحيح شروع نشدن آن در طول بستري فرد در بيمارستان، ميتواند منجر به سوءتغذيه گردد(9). سوءتغذيه بر ارگانهاي مختلف اثر سوء دارد. در قلب منجر به ضعف عضلات قلبي، کاهش فشار خون، كاهش بازگشت وريدي و در ريه ها منجر به كاهش قدرت عضلات تنفسي، كاهش توان بيمار جهت پاك كردن راه هوايي و ناتواني در جدا كردن بيمار از ونتيلاتور ميگردد. همچنين منجر به كاهش پاسخ سيستم ايمني و در نتيجه افزايش عفونت، در سيستم عضلاني- اسكلتي، كاهش تن عضلاني و ناتواني در انجام فعاليتها و در سيستم گوارشي منجر به اختلال جذب رودهاي و اسهال ميگردد. سوءتغذيه همچنين ميتواند موجب کاهش سنتز کلاژن و تاخير در بهبود زخم شود(33).
بنابراين با توجه به اهميت تغذيه و تأثير عدم کفايت آن بر ارگانهاي مختلف و به منظور کاهش عوامل مؤثر بر سوءتغذيه در بيماران بدحال، حمايت تغذيهاي امري ضروري و حياتي محسوب ميشود. جهت اين امر، تيم درماني با مشارکت پرستار ميتواند برنامه ريزيهاي لازم را انجام دهد. پرستار ميتواند با بررسي مشکلات تغذيهاي، امكان مشاوره تغذيهاي را فراهم آورده و در تمام جنبههاي تغذيهاي مشاركت فعال داشته باشند. فلورانس نايتينگل35 در اواسط سال 1800 به اهميت نياز به تغذيه و نقش پرستاران در برآورده نمودن آن پي برد پس از آن نقش پرستاران در تغذيهدرماني تغيير داده شد. پرستار به عنوان رابط بيمار با پزشك و كارشناس تغذيه، نقش حياتي در اين زمينه ايفا ميكند(33).
روش تغذيه و انتخاب نوع مواد غذايي با توجه به شرايط بيمار از شاخصهاي مهم براي مرتفع نمودن نيازهاي تغذيهاي هر فرد ميباشد. حمايت تغذيهاي مي تواند به شكل دهاني، تزريقي و رودهاي انجام شود(9)(شکل1).

شکل 1- روشهاي مختلف تغذيه(42)

هدف كلي، تأمين نيازهاي بدن و تسريع در بهبودي ميباشد. تغذيه تكميلي از راه دهان زماني كاربرد دارد كه اختلال جذب وجود نداشته اما فرد قادر به مصرف مواد غذايي به اندازه كافي نيست، از اين رو نميتواند كالري و پروتئين مورد نياز خود را تأمين نمايد. بيماران با بياشتهايي خفيف و متوسط در اين دسته قرار دارند(9).
از روشهاي ديگرتغذيه، تزريقي ميباشد اين روش در سال 1960 توسط محققين دانشگاه پنسيلوانيا كشف گرديد. تا قبل از ابداع اين روش، اختلالات رودهاي مزمن موجب مرگ بيماران ميشد ولي با پيدايش تغذيه وريدي، پيشآگهي و چشمانداز درماني بيماراني كه تحت اعمال جراحي گوارشي قرار ميگرفتند و همچنين بيماران بخش ويژه كاملا دگرگون شد. روش تغذيهاي مزبور به منظور پيشگيري و درمان سوءتغذيه در موارد اختلال شديد عملكرد روده، در صورت از دست دادن 10درصد وزن بدن نسبت به قبل از بيماري، ناتواني در دريافت غذا يا مايعات خوراكي طي 7 روز پس از عمل جراحي و يا حالتهاي افزايش كاتابوليسم مثل تب و عفونت، کاربرد دارد(43).
تغذيهي تزريقي كه بعنوان تغذيهي وريدي نيز شناخته شده شامل انفوزيون داخل وريدي مواد غذايي موردنياز، الكتروليتها، عناصر كمياب، ويتامينها و آب همراه با منابع انرژي و نيتروژن با استفاده از پمپ انفوزيون و از طريق يك كاتتر يا كانولاي وريدي ميباشد(43). اين روش تغذيه نبايد در مواردي كه ميتوان احتياجات غذايي بيماران را به صورت خوراكي يا رودهاي تامين كرد به كار رود.
عدم كفايت دريافت مواد غذايي توسط بيمار براي برقرار شدن يك حالت آنابوليك (سوختگي شديد، سوءتغذيه، ايدز، عفونت خون و سرطان)، عدم امكان تغذيه از راه دهان( مثل استفراغ شديد حاملگي)، عدم تمايل و علاقه به خوردن غذا( مثل بياشتهايي عصبي36، بيماران سالمند در مرحله قبل از عمل)، وجود مشكلات طبي كه مانع از تغذيه خوراكي يا لولهاي ميشود (پانكرانيت و فيستول رودهاي پوستي) و عدم تغذيه طولاني مدت در مراحل قبل و بعد از عمل مثل جراحي وسيع از انديكاسيونهاي ديگر تغذيه تزريقي ميباشد(17).
همچنين تغذيهي تزريقي طي 24 تا 48 ساعت اول بستري و زماني که تغذيه گوارشي منع مصرف دارد و يا بيمار نميتواند تغذيهي گوارشي را تحمل کند بايد شروع گردد. مطالعهاي وجود ندارد که بهترين زمان ممکن جهت شروع تغذيه تزريقي را تعيين کند هاريسون37 به نقل از هيلند در مطالعهي متاآناليز هيلند38 که شامل بررسي 26 مطالعه بر روي 2211 نمونه بوده، بيان ميکند که تغذيهي تزريقي تاثيري روي ميزان مرگ و مير نداشته ولي عوارض ناشي از سوءتغذيه در اين بيماران کمترميباشد( 44).
تغذيه تزريقي مركزي((CPN39 و تغذيه تزريقي محيطي (PPN)40 مفاهيمي هستند كه دستيابي به عروق مركزي يا محيطي جهت تحويل مواد غذايي را توصيف مينمايند. دسترسي به حفره آنتيكوبيتال41 يا پايين آن، به عنوان محيطي و كاتترهايي كه وارد وريد اجوف فوقاني يا شاخههاي اصلي آن شدهاند مركزي تلقي ميگردند(43)
( شکل2).

شکل2- تغذيه تزريقي مرکزي(45)

انتخاب روش به وضعيت بيمار و طول مدت درمان بستگي دارد. زماني كه استراحت روده مدنظر نبوده، در تكميل تغذيه خوراكي ، از تغذيه وريد محيطي استفاده ميشود. در اين حالت، محلول مورد استفاده از غلظت كمتري برخوردار بوده (غلظت دكستروز از 10 درصد تجاوز نميكند) و همزمان از چربيها براي خنثي كردن محلول تغذيه وريد محيطي و حفاظت ديواره وريدها در مقابل تحريك استفاده ميشود. طول مدت زمان استفاده در اين روش 5 تا 7 روز بوده و زماني كه غلظت محلولهاي تغذيهاي به 5 تا 6 برابر خون برسد از وريد مركزي مانند وريد تحت ترقوهاي يا وريد ژوگولر استفاده ميشود(17).
محلولهاي تغذيهي وريدي تامين كننده 25 تا 35 kcal/kg وزن ايدهآل بدن، 1 تا 5/1 gr/kg پروتئين ايدهآل بدن ميباشد. تغذيه وريدي علاوه بر فوايد و سودمنديهاي آن مانند هر روش ديگر خطرات و عوارضي بدنبال دارد كه عبارتند از:
– آمبولي هوا: افزايش تعداد تنفس، قطع تنفس، خس خس سينه، كاهش فشارخون و سيانوز از علائم آن ميباشد. در صورت بروز اين عارضه بايد سريعا بيمار به

دسته بندی : No category

دیدگاهتان را بنویسید